Computer Vision Syndrome: en gennemgang af okulære årsager og potentielle behandlinger

Mark Rosenfield
State University of New York College of Optometry
139 PUBLIKATIONER 2.687 CITATIONER

Abstrakt

Computersynssyndrom, også kendt som digital øjenbelastning, er kombinationen af øjen- og synsproblemer forbundet med brugen af computere (herunder stationære, bærbare og tablets) og andre elektroniske skærme (f.eks. smartphones og elektroniske læseapparater). I dagens verden er visningen af digitale skærme til både erhvervs- og erhvervsaktiviteter praktisk talt universel. Digitale elektroniske skærme adskiller sig væsentligt fra trykte materialer med hensyn til de oplevede symptomer inden for opgaven. Mange individer bruger 10 eller flere timer om dagen på at se disse skærme, ofte uden tilstrækkelige pauser. Derudover kan den lille størrelse af nogle bærbare skærme nødvendiggøre reducerede skriftstørrelser, hvilket fører til tættere visningsafstande, hvilket vil øge kravene til både indkvartering og vergens. Der er også observeret forskelle i blinkmønstre mellem papir- og elektroniske skærme. Digital øjenbelastning har vist sig at have en betydelig indvirkning på både visuel komfort og arbejdsproduktivitet, da omkring 40% af voksne og op til 80% af teenagere kan opleve betydelige visuelle symptomer (primært øjenbelastning, trætte og tørre øjne), både under og med det samme efter at have set elektroniske skærme. Dette papir gennemgår de vigtigste okulære årsager til denne tilstand og diskuterer, hvordan standard øjenundersøgelsen bør modificeres for at imødekomme nutidens visuelle krav. Det påhviler alle øjenplejere at have en god forståelse af de symptomer, der er forbundet med, og den fysiologi, der ligger til grund for problemer, mens de ser digitale skærme. Efterhånden som det moderne samfund fortsætter med at bevæge sig i retning af endnu større brug af elektroniske enheder til både arbejde og fritidsaktiviteter, vil en manglende evne til at opfylde disse visuelle krav give betydelige livsstilsvanskeligheder for patienterne.

Introduktion

I den moderne verden er visning af elektroniske skærme blevet en stor del af dagligdagen derhjemme, på arbejdet, i fritiden og på farten. Brugen af stationære, bærbare og tablet-computere, smartphones og elektroniske læseenheder er blevet allestedsnærværende (Rosenfield et al. 2012a). For eksempel rapporterede det amerikanske handelsministerium i 2011, at 96% af arbejdende amerikanere bruger internettet som en integreret del af deres job (http://2010-2014.commerce.gov/news/fact-sheets/2011/05/13 /factsheet-digital-literacy), og det er sandsynligt, at denne procentdel er steget yderligere siden udgivelsestidspunktet. Faktisk, mens det 'papirløse kontor' er blevet forudsagt i mange år uden nogensinde at blive realiseret, kan vi rykke tættere på den dag, hvor trykt trykt materiale endelig vil blive afløst af et digitalt alternativ.

Antallet af timer, som enkeltpersoner ser elektroniske skærme, er betydeligt. For eksempel blev det rapporteret i 2013, at voksne i USA i gennemsnit bruger 9,7 timer om dagen på at se digitale medier (inklusive computere, mobile enheder og tv: http://adage.com/article/digital/americans-spend- time-digital-devices-tv/243414/). Derudover viste en undersøgelse af over 2000 amerikanske børn mellem 8 og 18 år, at de på en gennemsnitlig dag bruger ca.

7,5 timers visning af underholdningsmedier (bestående af 4,5 timers fjernsyn, 1,5 time på computer og over en time at spille computerspil; Rideout et al. 2010). For at give yderligere bevis for teknologiens allestedsnærværelse kan brugere i gennemsnit tjekke deres smartphones omkring 1500 gange om ugen eller 221 gange om dagen (svarende til hver
4,3 minutter, forudsat en 16-timers dag: http://www.tecmark. co.uk/smartphone-usage-data-uk-2014). Bevis på, at behovet for øjeblikkelig kommunikation i dag er så stærkt, kommer fra opdagelsen af, at når folk først vågner, rækker 35% ud efter deres telefoner, foran kaffe (17%), en tandbørste (13%) eller deres betydelige anden (10%) (http: //newsroom bankofamerica.com/files/doc_library/additional/2015_BAC_ Trends_in_Consumer_Mobility_Report.pdf)! Denne afhængighed kan endda have en indvirkning på systemisk og okulær sundhed. Hos børn har øget skærmtid, når det kombineres med en reduktion i fysisk aktivitet, vist sig at give et signifikant fald i kaliberen af retinale arterioler (Gopinath et al. 2011).

Det skal også bemærkes, at visning af digitale elektroniske skærme ikke er begrænset til voksne, teenagere og ældre børn. En litteraturgennemgang af Vanderloo (2014) rapporterede, at førskolebørn bruger op til 2,4 timer om dagen på at se elektroniske skærme. Som et resultat, American Academy of

Dato for accept: 17. september 2015. Adresse til korrespondance: Prof. M Rosenfield, SUNY College of Optometry, 33 West 42nd Street, New York NY 10036, USA. Rosenfield@sunyopt.edu
© 2016 College of Optometrists 1

Pediatrics (2013) anbefalede, at børn under 2 år ikke skulle bruge tid på at se elektroniske skærme.

I betragtning af det betydelige antal timer, der er afsat til visning af skærme, er det en væsentlig bekymring for optometrister, at omfanget af okulære og visuelle symptomer er betydeligt højere, når de ser disse digitale skærme sammenlignet med trykte materialer på papir (Chu et al. 2011). . Selvom det er svært nøjagtigt at estimere forekomsten af symptomer forbundet med elektroniske skærme, da både arbejdsforholdene og metoderne, der bruges til at kvantificere symptomerne varierer meget, bemærkede en undersøgelse af computerbrugere i New York City, at 40% af forsøgspersoner rapporterede trætte øjne 'mindst. halvdelen af tiden', mens 32% og 31% rapporterede henholdsvis tørre øjne og øjenbehag med samme frekvens (Portello et al. 2012). Symptomerne varierede betydeligt med køn (der er større hos kvinder), etnicitet (der er større hos latinamerikanere) og brugen af genvædningsdråber. En signifikant positiv korrelation blev observeret mellem computer-relaterede visuelle symptomer og Ocular Surface Disease Index, et mål for tørre øjne. Derudover viste en nylig undersøgelse af 200 børn mellem 10 og 17 år af American Optometric Association, at 80% af deltagere rapporterede, at deres øjne brændte, kløede og følte sig trætte eller slørede efter brug af en digital elektronisk enhed (http://aoa .uberflip.com/i/348635, side 20).

Disse okulære og visuelle symptomer er under ét blevet betegnet som computersynssyndrom (CVS) eller digital øjenbelastning (DES). Sidstnævnte udtryk er at foretrække, da offentligheden måske ikke anser bærbare enheder såsom smartphones og tablets for at være computere. Det er dog vigtigt, at optometristen spørger hver patient om deres brug af teknologi. En omfattende historie ved starten af undersøgelsen bør indsamle oplysninger om antallet og typen af enheder, der anvendes, og arten af opgavens krav. En liste over områder, der bør indgå i sagshistorien, er vist i tabel 1. Blot at spørge patienterne, om de bruger en computer og registrere dette som et ja eller nej svar i patientjournalen, er utilstrækkeligt.

Antal og type enheder, der bruges (inklusive stationære, bærbare og tablet-computere og smartphones)
Visningsafstand og blikvinkel for hver enhed
Brugsvarighed for hver enhed
Skærmstørrelse (for en stationær computer, spørg også om antallet af skærme, der bruges)
Type opgave, der udføres på hver enhed
Størrelsen af den kritiske detalje, der observeres under opgaven

Som nævnt i tabel 1 er der en række områder, der skal diskuteres, da nye teknologier bruges meget anderledes end traditionelle trykte materialer. Disse forskelle diskuteres mere detaljeret nedenfor.

Bliksvinkel

Et relevant problem er den specifikke blikvinkel, der anvendes, når man ser digitale enheder. Dette kan udgøre et betydeligt problem under øjenundersøgelsen, da det kan være svært at replikere i undersøgelseslokalet, især når en phoropter bruges. Long et al. (2014) bemærkede, at mens stationære og bærbare computere oftest ses i henholdsvis primært og nedadgående blik (selvom dette kan variere med en stationær computer, hvis der bruges flere skærme), kan håndholdte enheder såsom tablet-computere og smartphones muligvis placeres i næsten alle retninger, nogle gange endda holdes til siden, hvilket kræver hoved- og/eller halsdrejning. I betragtning af, at størrelsen af både heterofori (Von Noorden 1985) og amplituden af akkommodation (Rosenfield 1997) kan variere betydeligt med blikvinklen, er det vigtigt, at test udføres under anvendelse af forhold, der replikerer de sædvanlige arbejdsforhold så tæt som muligt.
Tekststørrelse
Derudover kan størrelsen af den tekst, der observeres, især på håndholdte enheder, være meget lille. For eksempel beskriver Bababekova et al. (2011) rapporterede en række krav til synsskarphed ved visning af en webside på en smartphone fra 6/5.9 til 6/28.5 (med et gennemsnit på 6/15.1). Selvom dette måske ikke virker alt for krævende, skal det også bemærkes, at en skarphedsreserve er påkrævet for at tillade behagelig læsning i en længere periode. Forsøg på at læse tekst af en størrelse på eller tæt på opløsningstærsklen i et forlænget interval kan give betydeligt ubehag (Ko et al. 2014). Kochurova et al. (2015) viste, at en to gange reserve var passende for unge, visuelt normale forsøgspersoner, når de læser fra en bærbar computer, dvs. for vedvarende behagelig læsning, bør tekststørrelsen være mindst det dobbelte af individets synsstyrke. Imidlertid kan højere værdier være nødvendige for ældre patienter eller personer med visuelle abnormiteter. Derfor er den mindste størrelse optaget af Bababekova et al. (2011) (omkring 6/6) ville nødvendiggøre en næsten synsstyrke på 6/3. Få, hvis nogen, praktiserende læger registrerer næsten synsstyrke i denne grad under en standard øjenundersøgelse.

Blænding

Nogle patienter kan rapportere betydeligt ubehag fra blænding, mens de ser digitale skærme. Derfor er det vigtigt, at optometrister diskuterer både passende belysning og brug af vinduesskærme samt korrekt skærm- og operatørplacering. Enhver refleksion på computerskærmen, skrivebordsudstyret og/eller input-enheder fra vinduer og armaturer vil sandsynligvis resultere i både symptomer og tab af arbejdseffektivitet. Relativt enkle råd vedrørende placering af skrivebordsskærme vinkelret på lysstofrør og ikke direkte foran eller bagved et uskygget vindue kan være yderst gavnligt for patienten. For ældre patienter med mindre gennemsigtige øjenmedier kan virkningerne af blænding være mere invaliderende. For disse individer er en værdifuld klinisk test at måle visuel opløsning i nærvær af en blændingskilde, såsom Marco lysstyrketester (Marco Ophthalmic, Jacksonville, FL, USA). For at give nyttige råd om placeringen af lokaliseret belysning (såsom en skrivebordslampe til en person, der har brug for at kunne se både en stationær eller bærbar computerskærm og trykte materialer på samme tid), skal optometristen nøje forhøre sig mht. de præcise opgavekrav er kritiske.

Korrigering af brydningsfejl

At bestemme den passende brydningskorrektion for den digitale bruger giver også udfordringer for optometristen. Nødvendige arbejdsafstande kan variere fra 70 cm (for en stationær skærm) til 17,5 cm for en smartphone (Bababekova et al. 2011; Long et al. 2014). Disse afstande svarer til dioptrikrav fra 1,4D til 5,7D. For den presbyopiske patient er det usandsynligt, at et enkelt par korrigerende linser vil give klart syn på tværs af dette dioptriområde. I betragtning af den tidligere nævnte variation i blikvinklen for forskellige enheder, kan bifokale og progressive additionslinser, med den nærmeste addition placeret i den nederste del af linsen, også være mislykkede. Derfor kan det være nødvendigt at ordinere flere par briller af forskellige formater (f.eks. enkeltsyn, bifokale, trifokale) til de forskellige arbejdsafstande og blikvinkler, som patienten kræver. Erhvervsrecepter, der måske kombinerer en mellemliggende og næsten korrektion, er ofte nyttige. Progressive additionslinser kan være mislykkede på grund af den smalle bredde af læseområdet. Der bør udvises omhu for at sikre, at den nærtillægslinse, der er ordineret til en presbyopisk patient, er passende til den eller de foretrukne (eller i nogle tilfælde påkrævede) synsafstand(er). Som nævnt ovenfor, bliver synsafstande, der adskiller sig markant fra 40 cm (2,50 D), ofte brugt.

Derudover kan korrektion af små mængder astigmatisme være vigtig. I to lignende eksperimenter, Wiggins og Daum (1991) og Wiggins et al. (1992) undersøgte effekten af ukorrigeret astigmatisme, mens man læste materiale fra en computerskærm. I begge undersøgelser observerede forfatterne, at tilstedeværelsen af 0,50-1,00D af ukorrigeret astigmatisme gav en signifikant stigning i symptomer. Mens astigmatisme typisk korrigeres hos brillebrugere, er det ikke usædvanligt hos kontaktlinsepatienter at efterlade små til moderate mængder af astigmatisme ukorrigeret. I betragtning af at den fysiske tilstedeværelse af en kontaktlinse på hornhinden også kan forværre symptomerne forbundet med DES (Rosenfield 2011), kan det være særligt vigtigt hos disse patienter, at visuelt ubehag ikke forværres yderligere af tilstedeværelsen af ukorrigeret astigmatisme. Derudover kan patienter med mindre end 1D af simpel nærsynet eller simpel hyperopisk astigmatisme, hvor en meridian er emmetropisk, til tider efterlades ukorrigeret. Yderligere kan patienter, der køber færdige (sfæriske), håndkøbslæsebriller også opleve ukorrigeret astigmatisme. Derfor kan det være nødvendigt at korrigere astigmatisme hos de patienter, hvis visuelle krav kræver, at de skal se information på en elektronisk skærm.

Ud over det ubehag, der opleves under computerdrift, kan symptomer på DES også have en betydelig økonomisk indvirkning. Okulært og visuelt ubehag kan øges

antallet af fejl begået under en computeropgave samt nødvendigheden af hyppigere pauser. Muskuloskeletale skader i forbindelse med computerbrug kan udgøre mindst halvdelen af alle rapporterede arbejdsrelaterede skader i USA (Bohr, 2000). Faktisk har Speklé et al. (2010) bemærkede, at konservative estimater af omkostningerne ved muskuloskeletale lidelser for den amerikanske økonomi som rapporteret i 2001, målt ved kompensationsomkostninger, tabte lønninger og reduceret produktivitet, var mellem 45 og 54 milliarder dollars årligt eller 0,8% af bruttonationalproduktet. Ydermere kan forekomsten af nakke-, skulder- og armsymptomer hos computerarbejdere være så høj som 62% (Wahlstrom 2005). Ud over produktivitetsomkostninger blev det i 2002 anslået, at arbejdsgivere i USA betalte ca. $20 milliarder årligt i arbejdskompensation som følge af arbejdsrelaterede muskel- og skeletlidelser (Chindlea 2008).

Når man specifikt overvejer DES, har Daum et al. (2004) vurderede, at tilvejebringelse af en passende brydningskorrektion alene kunne producere mindst en 2,5% stigning i produktiviteten. Dette ville resultere i et meget gunstigt cost-benefit-forhold for en arbejdsgiver, der leverede computerspecifikke briller til medarbejderne. Følgelig er det klart, at den økonomiske effekt af DES er ekstrem høj, og at minimere symptomer, der reducerer arbejdseffektiviteten, vil resultere i betydelige økonomiske fordele (Rosenfield et al. 2012b).

Indkvartering og konvergens

I betragtning af de betydelige krav til nærsyn, der er forbundet med at se digitale skærme, bør der inkluderes en omfattende vurdering af indkvarterings- og vergenssystemet for alle brugere af digitale skærme. Parametre, der skal kvantificeres, er anført i tabel 2. Brugen af Cross-Nott retinoskopi (Rosenfield 1997) og tilhørende phoria (dvs. prisme for at eliminere fikseringsforskel) til at vurdere den faktiske akkomodative og vergensrespons for de specifikke opgavekrav er særlig vigtig. Manglende opretholdelse af en passende oculomotorisk respons vil resultere i symptomer og/eller tab af klart og enkelt kikkertsyn. Selvom vurderingen af den maksimale akkommodation (dvs. amplitude) og vergens (nær punkt)-respons er nyttig, giver disse mål muligvis ikke en indikation af den faktiske respons, der opretholdes under en vedvarende opgave. Tests, der vurderer patientens evne til at foretage hurtige og nøjagtige ændringer i de oculomotoriske reaktioner, såsom akkommodativ og vergensfacilitet ved hjælp af henholdsvis linse- og prismeflipper, er især nyttige for personer, hvis opgave kan kræve, at de ændrer fiksering fra en fjern stimulus (måske se på tværs af et kontor) til et mellemliggende (såsom en stationær computer) eller tæt på mål (se papirudskrevne materialer eller en smartphone). Hart-diagramtesten, hvor patienter skal skifte fra en målafstand til en anden og rapportere, når de har klart og enkelt syn på hver afstand, er en alternativ og muligvis overlegen metode til at teste fleksibiliteten af akkommodation og vergens sammenlignet med med brug af linse- eller prismeflipper. Denne mere naturalistiske metode, hvor en patient fikserer fine detaljer ved forskellige synsafstande, involverer alle signaler til det oculomotoriske system, inklusive tonisk, proksimalt, retinal disparitet og defokusering, samt test af interaktionen mellem

overnatning og vergens. Det skal bemærkes, at Hart-korttesten ikke kræver, at den praktiserende læge køber noget specialiseret udstyr. Blot at få patienten til at ændre fiksering fra et standard-distance-synsstyrkediagram til et nær-skarphed, der holdes på en mellem- eller nærafstand, vil fungere lige så godt. Patienten instrueres i at rapportere, når de fine detaljer på hvert diagram fremstår både tydelige og enkeltstående. Antallet af cyklusser (dvs. det antal gange, patienten er i stand til at rapportere klart og enkelt syn på både afstand og nær), som patienten er i stand til at gennemføre i løbet af en 60-sekunders periode, skal registreres, samt eventuelle problemer med at klare hurtigt et af målene.

Tørre øjne

Tørre øjne er tidligere blevet nævnt som en stor bidragyder til DES. For eksempel beskriver Uchino et al. (2008) observerede symptomer på tørre øjne hos 10.1% hos mandlige og 21.5% hos kvindelige japanske kontorarbejdere, der brugte visuelle displayterminaler. Ydermere var længere perioder med computerarbejde også forbundet med en højere forekomst af tørre øjne (Rossignol et al. 1987). I en omfattende gennemgang har Blehm et al. (2005) bemærkede, at computerbrugere ofte rapporterer tørhed, svie og grynethed i øjnene efter længere tids arbejde. Rosenfield (2011) foreslog, at disse okulære overfladerelaterede symptomer kan skyldes en eller flere af følgende faktorer:
1. Miljøfaktorer, der forårsager tørring af hornhinden. Disse kan omfatte lav omgivende luftfugtighed, høje indstillinger for opvarmning af tvungen luft eller aircondition eller brug af ventilationsventilatorer, overskydende statisk elektricitet eller luftbårne forurenende stoffer.
2. Øget hornhindeeksponering. Stationære computere bruges almindeligvis med øjnene i den primære position, hvorimod papirtekst er mere almindeligt læst med øjnene nedtrykte. Den øgede hornhindeeksponering forbundet med den højere blikvinkel kan også resultere i en øget hastighed af tårefordampning. Det skal også bemærkes, at bærbare computere mere typisk bruges i nedadgående blik, mens både tablet-computere og smartphones kan holdes i enten primært eller nedadgående blik
3. Alder og køn. Forekomsten af tørre øjne stiger med alderen og er højere hos kvinder end mænd (Gayton 2009; Salibello og Nilsen 1995; Schaumberg et al. 2003).
4. Systemiske sygdomme og medicin. Moss et al. (2000, 2008) rapporterede, at forekomsten af tørre øjne var større hos personer med gigt, allergi eller skjoldbruskkirtelsygdom, der ikke blev behandlet med hormoner. Derudover var forekomsten højere hos personer, der tog antihistaminer, angstdæmpende medicin, antidepressiva, orale steroider eller vitaminer, såvel som dem med dårligere selvvurderet helbred. Måske overraskende blev der fundet en lavere forekomst af tørre øjne med højere niveauer af alkoholforbrug.

Blinkhastighed

En anden forklaring på den højere forekomst af symptomer på tørre øjne ved visning af digitale skærme kan skyldes ændringer i blinkemønstre. Flere undersøgelser har rapporteret, at blinkhastigheden reduceres under computerdrift (Patel et al. 1991; Schlote et al. 2004; Tsubota og Nakamori 1993; Wong et al. 2002). For eksempel sammenlignede Tsubota og Nakamori (1993) antallet af blink hos 104 kontormedarbejdere, når de slappede af, læste en bog eller så tekst på en elektronisk skærm. Gennemsnitlige blinkhastigheder var 22/minut, mens man var afslappet, men kun 10/minut og 7/minut, når man så henholdsvis bogen eller skærmen. Disse tre testbetingelser varierede imidlertid ikke kun i præsentationsmetoden, men også i opgaveformat. Det er blevet bemærket, at blinkhastigheden falder, når skriftstørrelse og kontrast reduceres (Gowrisankaran et al. 2007), eller det kognitive krav til opgaven stiger

(Cardona et al. 2011; Himebaugh et al. 2009; Jansen et al. 2010). Derfor kan forskellene observeret af Tsubota og Nakamori være relateret til ændringer i opgavens sværhedsgrad, snarere end at være en konsekvens af at skifte fra trykt materiale til et elektronisk display. Faktisk sammenlignede en nylig undersøgelse i vores laboratorium blinkhastigheder, når man læste identisk tekst fra en stationær computerskærm versus trykt materiale (Chu et al. 2014). Der blev ikke fundet nogen signifikant forskel i de gennemsnitlige blinkhastigheder, hvilket førte til den konklusion, at tidligere observerede forskelle var mere tilbøjelige til at blive produceret af ændringer i kognitiv efterspørgsel frem for præsentationsmetoden.

Selvom skærmbrug muligvis ikke ændrer det samlede antal blink, mener Chu et al. (2014) observerede en signifikant højere procentdel af ufuldstændige blink, når forsøgspersoner læste fra en computer (7.02%) sammenlignet med læsning af trykt materiale (4.33%). Det er dog usikkert, om ændringer i kognitiv efterspørgsel også ændrer procentdelen af ufuldstændige blink. Dette kan være vigtigt, da der blev fundet en signifikant sammenhæng mellem symptomscore efter opgave og procentdelen af blink, der anses for ufuldstændige (Chu et al. 2014). Interessant nok giver en forøgelse af den samlede blinkhastighed (ved hjælp af et hørbart signal) ikke en signifikant reduktion af symptomer på DES (Rosenfield og Portello 2015). Dette kan betyde, at det er tilstedeværelsen af ufuldstændige blink snarere end ændringer i den samlede blinkhastighed, der er ansvarlig for symptomerne. McMonnies (2007) rapporterede, at ufuldstændig blinkning ville føre til reduceret tårelagstykkelse over den nedre hornhinde, hvilket resulterede i betydelig fordampning og tårebrud. Nuværende arbejde i vores laboratorium undersøger effekten af blinkeffektivitetsøvelser for at reducere antallet af ufuldstændige blink på DES-symptomer.

Astenopi

I en gennemgang af astenopi har Sheedy et al. (2003) bemærkede, at symptomer, der almindeligvis er forbundet med dette diagnostiske udtryk, omfattede overanstrengte øjne, træthed i øjnene, ubehag, brændende, irritation, smerte, ømhed, ømme øjne, dobbeltsyn, lysskyhed, sløring, kløe, tåreflåd, tørhed og fremmedlegemefornemmelse. Mens de undersøgte virkningen af adskillige symptomfremkaldende tilstande på astenopi, fastslog disse forfattere, at der eksisterede to brede kategorier af symptomer. Den første gruppe, kaldet ydre symptomer, omfattede svie, irritation, øjentørhed og tåreflåd og var relateret til tørre øjne. Den anden gruppe, kaldet indre symptomer, omfattede anstrengte øjne, hovedpine, øjenpine, diplopi og sløring, og er generelt forårsaget af refraktive, akkomodative eller vergensanomalier. Derfor foreslog forfatterne, at det underliggende problem kunne identificeres ved placeringen og/eller beskrivelsen af symptomer.

Det er blevet foreslået, at den dårligere billedkvalitet af den elektroniske skærm, sammenlignet med trykte materialer, kan være ansvarlig for ændringen i blinkhastighed (Chu et al. 2011). Gowrisankaran et al. (2012) observerede, at forringelse af billedkvaliteten ved enten at inducere 1.00D ukorrigeret astigmatisme eller præsentere målet ved kun 7% kontrast ikke producerede en signifikant ændring i blinkhastighed for et givet niveau af kognitiv belastning. Yderligere beskriver Gowrisankaran et al. (2007) rapporterede, at induceret brydningsfejl, blænding,

reduceret kontrast og akkomodativ stress (variation af den akkomodative stimulus med ±1,50D i løbet af opgaven) frembragte faktisk en stigning i blinkhastigheden. Derudover har Miyake-Kashima et al. (2005) fandt ud af, at introduktion af en antirefleksfilm over en computerskærm for at reducere blænding gav en signifikant reduktion i blinkhastigheden. Derfor ser det ikke ud til, at den digitale skærm i sig selv repræsenterer en forringet visuel stimulus, der er ansvarlig for væsentlige ændringer i blinkhastigheden.

Hypotesen om blåt lys

Det er for nylig blevet foreslået, at det blå lys, der udsendes fra digitale skærme, kan være en årsag til DES, selvom der ikke er offentliggjorte beviser, der understøtter denne påstand. Blåt lys anses generelt for at omfatte bølgelængder mellem
380 og cirka 500nm. Heldigvis er den menneskelige nethinde beskyttet mod kortbølget stråling, som er særligt skadelig, af hornhinden, som absorberer bølgelængder under 295 nm og den krystallinske linse, som absorberer under 400 nm (Margrain et al. 2004). Kortere bølgelængder har dog højere energi, og derfor kan reducerede eksponeringstider stadig resultere i fotokemiske skader. Synligt blåt lys kan nemt nå nethinden og kan forårsage oxidativ stress i de ydre segmenter af fotoreceptorerne samt retinalt pigmentepitel. Disse faktorer har været impliceret i udviklingen af aldersrelateret makuladegeneration (Taylor et al. 1990). Visse grupper kan være særligt modtagelige for blåt lysskader, såsom børn (på grund af gennemsigtigheden af deres krystallinske linse) og både afake og pseudofake individer, som enten ikke kan filtrere korte bølgelængder fra eller ikke gør det tilstrækkeligt.

Derudover er udsættelse for blåt lys i vid udstrækning blevet rapporteret at være involveret i reguleringen af døgnrytmen og søvncyklussen, og uregelmæssige lysmiljøer kan føre til søvnmangel, hvilket muligvis påvirker humør og opgaveudførelse (se LeGates et al. 2014). Det er faktisk blevet foreslået, at unges brug af elektroniske enheder, især om natten, fører til en øget risiko for kortere søvnvarighed, længere indsættende søvnforsinkelse og øget søvnmangel (Hysing et al. 2015). Derfor er brugen af brilleglas indeholdende filtre til at reducere transmissionen af blåt lys blevet foreslået som en mulig behandlingsmodalitet for DES. Det skal dog bemærkes, at eksponering for sollys giver langt mere belysning sammenlignet med enhver form for kunstig belysning. For eksempel, mens sollys kan variere mellem 6000 og 70000 lux (Wang et al. 2015), overstiger dets output typiske niveauer af kunstig belysning med en faktor på 100 gange eller mere. Yderligere er mængden af kortbølgelængdestråling, der udsendes fra digitale skærme, langt mindre end fra de fleste kunstige lyskilder.

Ikke desto mindre har en nylig undersøgelse af Cheng et al. (2014) foreslog, at der kan være en vis fordel ved at bære blå filtre under en computeropgave. Disse forfattere undersøgte effekten af lav-, medium- og højdensitets blå filtre (i form af wraparound-briller), som blev båret under computerarbejde i grupper af tørre øjne og normale forsøgspersoner (n = 20 for hver gruppe). De observerede en signifikant reduktion i DES-relaterede symptomer i gruppen med tørre øjne (men ikke i den normale

emner). Denne effekt blev set for alle filterdensiteter. Undersøgelsen omfattede dog ikke en kontroltilstand, og derfor kan en placebo-effekt, hvor forsøgspersonerne var klar over, at de var i behandling, ikke udelukkes. Yderligere kan omslagsbrillerne have reduceret tårefordampning hos personer med tørre øjne. Da flere blåfilterlinser nu markedsføres specifikt til behandling af DES (f.eks. Hoya Blue Control, SeeCoat Blue (Nikon) og Crizal Prevencia (Essilor)), er der behov for yderligere forskning for at bestemme både effektiviteten og virkningsmekanismen af disse filtre.

Bærbar teknologi

Området med bærbar teknologi ser ud til at udvide sig dramatisk i løbet af de næste 5-10 år. I skrivende stund markedsføres Google Glass (figur 1), som projicerede et virtuelt billede ind i det overordnede tidsmæssige felt af højre øje, ikke længere til den brede offentlighed. Det ser dog ud til, at lignende produkter vil blive tilgængelige i fremtiden. Disse kan give væsentlige problemer for optometristen. For eksempel, i tilfældet med Google Glass, blev billedet kun set af det ene øje, hvilket skabte potentialet for binokulær rivalisering og visuel interferens (hvor to billeder ikke tydeligt kan skelnes fra hinanden). Interessant nok var der mange anekdotiske rapporter om hovedpine og andre visuelle symptomer, da personer først brugte enheden. Derudover producerede det betydeligt tab af synsfelt i øvre højre blik (Ianchulev et al. 2014). En person, der kørte bil, betjener maskiner eller var i bevægelse, kunne blive alvorligt og farligt påvirket af dette synsfelttab.

Mens denne type head-up display engang kun var tilgængelig i militær og kommerciel luftfart, findes de nu i motorkøretøjer for at hjælpe med navigation (figur 2). Deres fordele er, at de reducerer antallet af øjenbevægelser væk fra kørselsretningen (Tangmanee og Teeravarunyou 2012). De kan dog også resultere i flere, modstridende stimuli, hvis det projicerede billede ligger i en anden retning eller opfattes i afstand fra det virkelige fikseringsmål. Andre former for bærbar teknologi kan give andre problemer. For eksempel kan håndledsmonterede skærme såsom Apple Watch (Apple, Cupertino, CA, USA: Figur 3) have en ekstremt lille størrelse

tekst på grund af det begrænsede skærmareal (ca. 3,3 cm gange 4,2 cm).

Der kan dog være en betydelig værdi for brillemonteret teknologi hos handicappede personer, der har brug for en håndfri enhed, såsom at give ansigtsgenkendelse til synshandicappede og til at overvåge øje og hoved

bevægelser hos patienter med Parkinsons sygdom (McNaney et al. 2014). Det virker næsten sikkert, at brugen af bærbar teknologi vil stige hurtigt i løbet af de næste par år, og brillestel-designere er allerede ved at udvikle mere attraktive muligheder for at imødekomme disse typer enheder.

I mange henseender er de visuelle konflikter, der er beskrevet med enheden af typen Google Glass, ikke ulig dem, brugere af brillemonterede biotiske teleskoper oplever, hvor teleskopapparatet er monteret højt på bærelinsen, så patienten er i stand til at bevæge sig. rundt, mens du har enheden på, men kan stadig bruge teleskopet, når det er nødvendigt for at 'spotte' et mere detaljeret afstandsmål. Faktisk kan brugen af brillemonterede videokameraer blive mere almindelig hos visuelt normale individer. For eksempel bruges de allerede af en række politistyrker til at registrere betjentes handlinger. Efterhånden som teknologien udvikler sig og bliver mindre, kunne man nemt forestille sig et videokamera gemt i en brilleramme eller linse, hvor billedet transmitteres trådløst til en optager (måske en smartphone i lommen) eller et fjerntliggende sted, hvor det kan set i realtid af en tredjepart. Selvom dette kan være værdifuldt for uddannelsen af en ny medarbejder (det ville være en glimrende måde at optage en undersøgelse udført af en elevoptometrist til senere gennemgang) eller hjælpe en kollega væk fra hans eller hendes faktiske placering, men sikkerheds- og privatlivsimplikationerne af at blive optaget af en person, der bærer en usynlig enhed, er også betydelige (Rosenfield 2014).

Konklusion

Det er muligt, at den teknologiske revolution, som vi nu lever igennem, i fremtiden kan ses som ækvivalent med den industrielle revolution i det tidlige 19. århundrede. Mens sidstnævnte oplevede udviklingen af produktionskapaciteter på grund af forbedrede jernproduktionsprocesser, udnyttelsen af dampkraft og udviklingen af jernbanerne, kommer denne udvidelse fra næsten øjeblikkelig kommunikation rundt om i verden og adgang til enorme informationskilder. Det er klart, at teknologien er kommet for at blive. Men nutidens visuelle krav er meget forskellige fra dem, man mødte tidligere. Digitale elektroniske enheder adskiller sig væsentligt fra trykte materialer med hensyn til deres synsafstand, påkrævet blikvinkel, grad af symptomer og blinkemønstre. Derfor skal øjenundersøgelsen modificeres for at imødekomme disse nye krav.

Et yderligere problem at overveje er det stigende antal ældre individer i befolkningen i Vesteuropa og Nordamerika (Rosenthal 2009). For eksempel er medianalderen for den britiske befolkning i perioden fra 1985 til 2010 steget fra 35,4 år til 39,7 år. Denne medianalder forventes at være over 42 år i 2035. Endvidere forventes det i 2035, at ca. 23% af den samlede britiske befolkning vil være 65 år og ældre (http://www.ons.gov.uk /ons/dcp171776 _ 258607.pdf). I overensstemmelse hermed forekommer det sandsynligt, at forekomsten af rapporteret øjenbelastning vil fortsætte med at stige i takt med denne stigning i antallet af ældre mennesker, med de tilhørende aldersrelaterede stigninger i hypermetropi, astigmatisme, tørre øjne

og tab af mediegennemsigtighed, for ikke at nævne, at alle disse personer vil være presbyopiske.

I betragtning af det bemærkelsesværdigt høje antal timer om dagen, som mange (eller måske de fleste) individer nu bruger på at se små tekster på elektroniske skærme på tætte arbejdsafstande og forskellige blikvinkler, er det pålagt alle øjenlæger at have en god forståelse af symptomerne forbundet med, og den underliggende fysiologi, DES. Efterhånden som det moderne samfund fortsætter med at bevæge sig i retning af større brug af elektroniske enheder til både arbejde og fritidsaktiviteter, forekommer det sandsynligt, at de visuelle krav, som disse enheder kræver, vil fortsætte med at stige. En manglende evne til at tilfredsstille disse visuelle krav vil give betydelige livsstilsvanskeligheder for patienterne, såvel som betydelig utilfredshed og frustration.

Resumé

Computersynssyndrom, også kendt som digital øjenbelastning, er kombinationen af øjen- og synsproblemer forbundet med brugen af computere og andre elektroniske skærme. I dag bruger mange individer et stort antal timer på at se disse skærme. De visuelle krav adskiller sig dog væsentligt fra dem, der præsenteres af traditionelle trykte materialer, med det resultat, at op til 80% af brugere rapporterer betydelige symptomer både under og umiddelbart efter visning af elektroniske skærme. Dette papir gennemgår de vigtigste okulære årsager til denne tilstand og diskuterer, hvordan standard øjenundersøgelsen bør modificeres for at imødekomme nutidens visuelle krav.

Interessekonflikt
Forfatteren har ingen økonomisk interesse i nogen af de produkter, der er beskrevet i denne artikel.

Referencer

■■American Academy of Pediatrics – Council on Communications and Media (2013) Børn, unge og medierne. Pediatrics 132, 958-61
■■Bababekova Y, Rosenfield M, Huang RR et al. (2011) Skriftstørrelse og visningsafstand for håndholdte smartphones. Optom Vis Sci 88, 795–7
■■Blehm C, Vishnu S, Khattak A et al. (2005) Computer vision syndrome: a review. Surv Ophthalmol 50, 253-62
■■Bohr PC (2000) Effektivitet af kontorergonomiuddannelse.
J Occupat Rehab 10, 243–55
■■Cardona G, Garia C, Serés C et al. (2011) Blinkhastighed, blinkamplitude og tårefilmsintegritet under dynamiske visuelle displayterminalopgaver. Curr Eye Res 36, 190-7
■■Cheng MH, Chen ST, Hsiang-Jui L et al. (2014) Forbedrer blåt lysfilter computersynssyndrom hos patienter med tørre øjne? Life Sci J 11, 612–15
■■Chindlea GG (2008) Om en sund arbejdsstation. Ann Oradea Univ VII, 1998–2005

■■Chu C, Rosenfield M, Portello JK et al. (2011) Computer vision syndrome: hard copy versus computer viewing. Ophthal Physiol Opt 31, 29–32
■■Chu CA, Rosenfield M, Portello JK (2014) Blinkmønstre: læsning fra en computerskærm versus papirkopi. Optom Vis Sci 91, 297-302
■■Daum KM, Clore KA, Simms SS et al. (2004) Produktivitet forbundet med computerbrugeres visuelle status. Optometri 75, 33–47
■■Gayton JL (2009) Ætiologi, prævalens og behandling af tørre øjensygdomme. Clin Ophthalmol 3, 405-12
■■Gopinath B, Baur LA, Wang JJ et al. (2011) Indflydelse af fysisk aktivitet og skærmtid på nethindens mikrovaskulatur hos små børn. Arterioscler Thromb Vasc Biol 31, 1233-9
■■Gowrisankaran S, Sheedy JE, Hayes JR (2007) Øjenlågsskene reaktion på astenopi-fremkaldende tilstande. Optom Vis Sci 84, 611–19
■■Gowrisankaran S, Nahar NK, Hayes JR et al. (2012) Astenopi og blinkhastighed under visuelle og kognitive belastninger. Optom Vis Sci 89, 97-104
■■Himebaugh NL, Begley CG, Bradley A et al. (2009) Blinkende og tårebrud under fire visuelle opgaver. Optom Vis Sci 86, 106–14
■■Hysing M, Pallesen S, Stormark KM et al. (2015) Søvn og brug af elektroniske enheder i teenageårene: resultater fra en stor befolkningsbaseret undersøgelse. BMJ Open 5, e006748
■■Ianchulev T, Minckler DS, Hoskins HD et al. (2014) Bærbar teknologi med hovedmonterede displays og visuel funktion. JAMA 312, 1799-801
■■Jansen ME, Begley CG, Himebaugh NH et al. (2010) Effekt af kontaktlinsebrug og en næsten opgave på tårefilmsbrud. Optom Vis Sci 87, 350–7
■■Ko P, Mohapatra A, Bailey IL et al. (2014) Effekt af skriftstørrelse og blænding på computeropgaver hos unge og ældre voksne. Optom Vis Sci 91, 682–9
■■Kochurova O, Portello JK, Rosenfield M (2015) Er 3x-læsningsreglen passende for computerbrugere? Viser 38, 38–43
■■LeGates TA, Fernandez DC, Hattar S (2014) Lys som en central modulator af døgnrytmer, søvn og affekt. Nat Rev Neurosci 15, 443–54
■■Long J, Rosenfield M, Helland M et al. (2014) Visuelle ergonomiske standarder for moderne kontormiljøer. Ergonomi Aust 10, 1–7
■■Margrain TH, Boulton M, Marshall J et al. (2004) Giver blålysfiltre beskyttelse mod aldersrelateret makuladegeneration? Prog Retin Eye Res 23, 523-31
■■McMonnies CW (2007) Ufuldstændig blink: eksponerings-keratopati, epiteliopati af øjenlågsvisker, tørre øjne, refraktiv kirurgi og tørre kontaktlinser. Kontaktlinse Ant Eye 30, 37–51
■■McNaney POR, Vines J, Roggen D et al. (2014) Udforskning af acceptabiliteten af Google Glass som et dagligdags hjælpemiddel til mennesker med Parkinsons. I: Proceedings of the SIGCHI Conference on Human Factors in Computing Systems. New York: ACM, s. 2551–4

■■Miyake-Kashima M, Dogru M, Nojima T et al. (2005) Effekten af brug af antirefleksfilm på blinkhastighed og astenopiske symptomer under visuelt display terminal arbejde. Cornea 24: 567–70
■■Moss SE, Klein R, Klein BEK (2000) Prævalens af og risikofaktorer for tørre øjne syndrom. Arch Oftalmol 118, 1264–8
■■Moss SE, Klein R, Klein BEK (2008) Langsigtet forekomst af tørre øjne i en ældre befolkning. Optom Vis Sci 85, 668-74
■■Patel S, Henderson R, Bradley L et al. (1991) Effekt af brug af visuel displayenhed på blinkhastighed og rivestabilitet. Optom Vis Sci 68, 888-92
■■Portello JK, Rosenfield M, Bababekova Y et al. (2012) Computer-relaterede visuelle symptomer hos kontoransatte. Ophthal Physiol Opt 32, 375-82
■■Rideout VJ, Foehr UG, Roberts DF (2010) Generation M2: Media in the Lives of 8-18 Year Olds. Menlo Park, CA: Kaiser Family Foundation
■■Rosenfield M (1997) Indkvartering. I: Zadnik K (red.) The Ocular Examination: Measurements and Findings. Philadelphia, PA: WB Saunders, s. 87-121
■■Rosenfield M (2011) Computersynssyndrom: en gennemgang af okulære årsager og potentielle behandlinger. Ophthal Physiol Opt 31, 502-15
■■Rosenfield M (2014) Fremtidens brilleglas. Optiker
233, 22-4
■■Rosenfield M, Portello JK (2015) Computersynssyndrom og blinkhastighed. Curr Eye Res 14, 1–2
■■Rosenfield M, Howarth PA, Sheedy JE et al. (2012a) Vision og IT viser: en helt ny visuel verden. Ophthal Physiol Opt 32, 363-6
■■Rosenfield M, Hue JE, Huang RR et al. (2012b) Ukorrigeret astigmatisme, symptomer og opgaveudførelse under computerlæsning. Ophthal Physiol Opt 32, 142–8
■■Rosenthal BP (2009) Aldrende befolkninger. I: Rosenfield M, Logan N (red) Optometri: Science, Techniques and Clinical Management. Edinburgh: Butterworth-Heinemann; 2009: s. 499–511
■■Rossignol AM, Morse EP, Summers VM et al. (1987) Visuel display terminal brug og rapporterede helbredssymptomer blandt Massachusetts præstearbejdere. J Occup Med 29, 112–18
■■Salibello C, Nilsen E (1995) Findes der en typisk VDT-patient?
En demografisk analyse. J Am Optom Assoc 66, 479-83
■■Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE et al. (2003) Forekomst af tørre øjne syndrom blandt amerikanske kvinder. Am J Ophthalmol 136, 318-26
■■Schlote T, Kadner G, Freudenthaler N (2004) Markant reduktion og tydelige mønstre af øjenblink hos patienter med moderat tørre øjne under terminal brug af videoskærm. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 242, 306-12
■■Sheedy JE, Hayes J, Engle J (2003) Er al astenopi det samme?
Optom Vis Sci 80, 732–9

■■Speklé EM, Heinrich J, Hoozemans MJM et al. (2010) Omkostningseffektiviteten af RSI QuickScan-interventionsprogrammet for computerarbejdere: resultater af en økonomisk evaluering sammen med et randomiseret kontrolleret forsøg. BMC Musculoskel Disord 11, 259-70
■■Tangmanee K, Teeravarunyou S (2012) Effekter af guidede pile på head-up display mod køretøjets forrude. Network of Ergonomics Societies Conference (SEANES), 2012 Sydøstasien. IEEE Xplore 1–6
■■Taylor HR, Muñoz B, West S et al. (1990) Synligt lys og risiko for aldersrelateret makuladegeneration. Trans Am Ophthalmol Soc 88, 163-78
■■Tsubota K, Nakamori K (1993) Tørre øjne og videoskærmterminaler. N Engl J Med 328, 584–5
■■Uchino M, Schaumberg DA, Dogru M et al. (2008) Forekomst af tørre øjensygdomme blandt japanske brugere af visuelle displayterminaler. Ophthalmology 115, 1982-98
■■Vanderloo LM (2014) Skærmvisning blandt førskolebørn i børnepasning: en systematisk gennemgang. BMC Pediatr 14, 205-20
■■Von Noorden GK (1985) Burian-Von Noordens kikkertsyn og øjenmotilitet. Teori og håndtering af Strabismus (3. udgave). St Louis: CV Mosby; 1985: s. 329–42
■■Wahlstrom J (2005) Ergonomi, muskuloskeletale lidelser og computerarbejde. Occup Med 55, 168–76
■■Wang Y, Ding H, Stell WK et al. (2015) Eksponering for sollys reducerer risikoen for nærsynethed hos rhesusaber. PLoS One 10, e0127863
■■Wiggins NP, Daum KM (1991) Visuelt ubehag og astigmatiske brydningsfejl ved brug af VDT. J Am Optom Assoc 62, 680–4
■■Wiggins NP, Daum KM, Snyder CA (1992) Effekter af resterende astigmatisme i kontaktlinsebrug på visuelt ubehag ved VDT-brug. J Am Optom Assoc 63, 177-81
■■Wong KKW, Wan WY, Kaye SB (2002) Blinker og opererer: kognition versus syn. Br J Ophthalmol 86, 479