Computer Vision Syndrome: een overzicht van oculaire oorzaken en mogelijke behandelingen

Mark Rosenveld
Staatsuniversiteit van New York College of Optometry
139 PUBLICATIES 2.687 CITATIES

Abstract

Computervisiesyndroom, ook bekend als digitale oogvermoeidheid, is de combinatie van oog- en gezichtsproblemen die gepaard gaan met het gebruik van computers (waaronder desktops, laptops en tablets) en andere elektronische beeldschermen (bijv. smartphones en elektronische leesapparaten). In de wereld van vandaag is het bekijken van digitale schermen voor zowel beroeps- als beroepsactiviteiten vrijwel universeel. Digitale elektronische beeldschermen verschillen aanzienlijk van gedrukt materiaal wat betreft de ervaren symptomen binnen de taak. Veel mensen besteden 10 of meer uren per dag aan het kijken naar deze beeldschermen, vaak zonder voldoende pauzes. Bovendien kan het kleine formaat van sommige draagbare schermen kleinere lettergroottes noodzakelijk maken, wat leidt tot kleinere kijkafstanden, waardoor de eisen aan zowel accommodatie als vergentie zullen toenemen. Er zijn ook verschillen in knipperpatronen waargenomen tussen papieren en elektronische beeldschermen. Er is aangetoond dat digitale oogvermoeidheid een aanzienlijke invloed heeft op zowel het visuele comfort als de beroepsproductiviteit, aangezien ongeveer 40% van de volwassenen en tot 80% van de tieners aanzienlijke visuele symptomen kunnen ervaren (voornamelijk vermoeide ogen, vermoeide en droge ogen), zowel tijdens als onmiddellijk. na het bekijken van elektronische beeldschermen. Dit artikel bespreekt de belangrijkste oculaire oorzaken van deze aandoening en bespreekt hoe het standaard oogonderzoek moet worden aangepast om aan de hedendaagse visuele eisen te voldoen. Het is de taak van alle oogzorgprofessionals om een goed begrip te hebben van de symptomen die gepaard gaan met en de fysiologie die ten grondslag ligt aan problemen tijdens het kijken naar digitale beeldschermen. Terwijl de moderne samenleving zich blijft ontwikkelen in de richting van een nog groter gebruik van elektronische apparaten voor zowel werk als vrijetijdsactiviteiten, zal het onvermogen om aan deze visuele eisen te voldoen aanzienlijke levensstijlproblemen voor patiënten met zich meebrengen.

Invoering

In de moderne wereld is het bekijken van elektronische beeldschermen een groot deel van het dagelijks leven geworden, thuis, op het werk, in de vrije tijd en onderweg. Het gebruik van desktop-, laptop- en tabletcomputers, smartphones en elektronische leesapparatuur is alomtegenwoordig geworden (Rosenfield et al. 2012a). In 2011 meldde het Amerikaanse ministerie van Handel bijvoorbeeld dat 96% van de werkende Amerikanen internet gebruiken als een integraal onderdeel van hun werk (http://2010-2014.commerce.gov/news/fact-sheets/2011/05/13 /fact-sheet-digitale-geletterdheid), en het is waarschijnlijk dat dit percentage sinds het moment van publicatie verder is toegenomen. Hoewel het 'papierloze kantoor' al vele jaren wordt voorspeld zonder ooit werkelijkheid te worden, komen we misschien dichter bij de dag waarop gedrukt materiaal eindelijk zal worden vervangen door een digitaal alternatief.

Het aantal uren dat individuen naar elektronische schermen kijken is aanzienlijk. In 2013 werd bijvoorbeeld gerapporteerd dat volwassenen in de VS gemiddeld 9,7 uur per dag besteden aan het kijken naar digitale media (waaronder computers, mobiele apparaten en televisie: http://adage.com/article/digital/americans-spend- time-digital-devices-tv/243414/). Bovendien is uit een onderzoek onder ruim 2000 Amerikaanse kinderen tussen 8 en 18 jaar gebleken dat zij op een gemiddelde dag ongeveer

7,5 uur kijken naar entertainmentmedia (waarvan 4,5 uur televisie kijken, 1,5 uur op een computer en ruim een uur computerspelletjes spelen; Rideout et al. 2010). Als verder bewijs voor de alomtegenwoordigheid van technologie kunnen gebruikers hun smartphones gemiddeld ongeveer 1500 keer per week of 221 keer per dag controleren (wat overeenkomt met elke
4,3 minuten, uitgaande van een dag van 16 uur: http://www.tecmark. co.uk/smartphone-usage-data-uk-2014). Het bewijs dat de behoefte aan directe communicatie tegenwoordig zo sterk is, komt uit de bevinding dat wanneer mensen voor het eerst wakker worden, 35% naar hun telefoon reikt, vóór koffie (17%), een tandenborstel (13%) of hun partner (10%) (http: //newsroom.bankofamerica.com/files/doc_library/additional/2015_BAC_Trends_in_Consumer_Mobility_Report.pdf)! Deze afhankelijkheid kan zelfs een impact hebben op de systemische en oculaire gezondheid. Bij kinderen is aangetoond dat een langere schermtijd, in combinatie met een vermindering van de fysieke activiteit, een significante afname van het kaliber van de retinale arteriolen veroorzaakt (Gopinath et al. 2011).

Er moet ook worden opgemerkt dat het bekijken van digitale elektronische schermen niet beperkt is tot volwassenen, tieners en oudere kinderen. Uit een literatuuronderzoek van Vanderloo (2014) blijkt dat kleuters tot 2,4 uur per dag naar elektronische schermen kijken. Als gevolg hiervan heeft de American Academy of

Datum van aanvaarding: 17 september 2015. Correspondentieadres: Prof. M Rosenfield, SUNY College of Optometry, 33 West 42nd Street, New York NY 10036, VS. Rosenfield@sunyopt.edu
© 2016 Het College van Optometristen 1

Pediatrics (2013) adviseerde dat kinderen jonger dan 2 jaar geen tijd mogen besteden aan het kijken naar elektronische schermen.

Gezien het aanzienlijke aantal uren dat aan het kijken naar schermen wordt besteed, is het voor optometristen van groot belang dat de omvang van de oculaire en visuele symptomen aanzienlijk hoger is bij het bekijken van deze digitale beeldschermen in vergelijking met gedrukt materiaal (Chu et al. 2011). . Hoewel het moeilijk is om de prevalentie van symptomen die verband houden met elektronische schermen nauwkeurig in te schatten, omdat zowel de werkomstandigheden als de methoden die worden gebruikt om de symptomen te kwantificeren sterk variëren, bleek uit een onderzoek onder computergebruikers in New York City dat 40% van de proefpersonen ‘op zijn minst vermoeide ogen’ meldde. de helft van de tijd', terwijl 32% en 31% respectievelijk droge ogen en oogongemakken rapporteerden, met dezelfde frequentie (Portello et al. 2012). De symptomen varieerden aanzienlijk afhankelijk van het geslacht (groter bij vrouwen), etniciteit (groter bij Iberiërs) en het gebruik van herbevochtigingsdruppels. Er werd een significante positieve correlatie waargenomen tussen computergerelateerde visuele symptomen en de Ocular Surface Disease Index, een maatstaf voor droge ogen. Bovendien bleek uit een recent onderzoek onder 200 kinderen tussen 10 en 17 jaar door de American Optometric Association dat 80% van de deelnemers meldde dat hun ogen brandden, jeukten en vermoeid of wazig aanvoelden na het gebruik van een digitaal elektronisch apparaat (http://aoa .uberflip.com/i/348635, pagina 20).

Deze oculaire en visuele symptomen worden gezamenlijk computer vision-syndroom (CVS) of digitale oogvermoeidheid (DES) genoemd. De laatste term verdient de voorkeur, omdat het publiek draagbare apparaten zoals smartphones en tablets mogelijk niet als computers beschouwt. Het is echter belangrijk dat de optometrist elke patiënt bevraagt over zijn gebruik van technologie. Een uitgebreide geschiedenis aan het begin van het onderzoek moet informatie verzamelen over het aantal en het type apparaten dat wordt gebruikt en de aard van de taakvereisten. In Tabel 1 staat een lijst met gebieden die in de anamnese moeten worden opgenomen. Het simpelweg vragen aan patiënten of ze een computer gebruiken en dit als ja of nee-antwoord in het patiëntendossier vastleggen, is onvoldoende.

Aantal en type apparaten dat wordt gebruikt (inclusief desktop-, laptop- en tabletcomputers en smartphones)
Kijkafstand en kijkhoek voor elk apparaat
Gebruiksduur voor elk apparaat
Monitorgrootte (voor een desktopcomputer, vraag ook naar het aantal gebruikte monitoren)
Type taak dat op elk apparaat wordt uitgevoerd
De grootte van het kritische detail dat tijdens de taak wordt waargenomen

Zoals aangegeven in Tabel 1 zijn er een aantal gebieden die besproken moeten worden, omdat nieuwe technologieën heel anders worden gebruikt dan traditionele gedrukte materialen. Deze verschillen worden hieronder in meer detail besproken.

Kijkhoek

Een relevant probleem is de specifieke kijkhoek die wordt aangenomen bij het kijken naar digitale apparaten. Dit kan een aanzienlijk probleem opleveren tijdens het oogonderzoek, omdat het moeilijk kan zijn om dit in de onderzoekskamer te reproduceren, vooral wanneer een phoropter wordt gebruikt. Lang et al. (2014) merkten op dat, hoewel desktop- en laptopcomputers het meest worden bekeken met respectievelijk de primaire blik en de neerwaartse blik (hoewel dit kan variëren bij een desktopcomputer als er meerdere monitoren worden gebruikt), draagbare apparaten zoals tabletcomputers en smartphones mogelijk kan in vrijwel elke richting worden geplaatst, soms zelfs opzij worden gehouden, waardoor hoofd- en/of nekdraai nodig is. Gegeven dat de omvang van zowel heteroforie (Von Noorden 1985) als de amplitude van accommodatie (Rosenfield 1997) aanzienlijk kan variëren afhankelijk van de kijkhoek, is het belangrijk dat testen worden uitgevoerd onder omstandigheden die de gebruikelijke werkomstandigheden zo goed mogelijk nabootsen.
Lettergrootte
Bovendien kan de grootte van de tekst die wordt waargenomen, vooral op draagbare apparaten, erg klein zijn. Bababekova et al. (2011) rapporteerden een reeks eisen aan de gezichtsscherpte bij het bekijken van een webpagina op een smartphone, variërend van 6/5,9 tot 6/28,5 (met een gemiddelde van 6/15,1). Hoewel dit misschien niet al te veeleisend lijkt, moet er ook rekening mee worden gehouden dat er een scherptereserve nodig is om comfortabel lezen gedurende een langere periode mogelijk te maken. Pogingen om tekst met een grootte die op of dichtbij de resolutiedrempel ligt gedurende een langere periode te lezen, kunnen aanzienlijk ongemak veroorzaken (Ko et al. 2014). Kochurova et al. (2015) toonden aan dat een dubbele reserve geschikt was voor jonge, visueel normale proefpersonen bij het lezen vanaf een laptopcomputer, dat wil zeggen dat voor langdurig comfortabel lezen de tekstgrootte minstens tweemaal de gezichtsscherpte van het individu zou moeten zijn. Voor oudere patiënten of personen met visuele afwijkingen kunnen echter hogere waarden nodig zijn. Daarom is de kleinste tekst opgenomen door Bababekova et al. (2011) (rond 6/6) zou een gezichtsscherpte van bijna 6/3 vereisen. Weinig of geen beoefenaars registreren in deze mate de gezichtsscherpte tijdens een standaard oogonderzoek.

Verblinding

Sommige patiënten melden mogelijk aanzienlijk ongemak door verblinding tijdens het kijken naar digitale schermen. Daarom is het belangrijk dat optometristen zowel de juiste verlichting als het gebruik van zonwering bespreken, evenals de juiste scherm- en operatorpositionering. Eventuele reflecties op het computerscherm, desktopapparatuur en/of invoerapparaten van ramen en armaturen zullen waarschijnlijk resulteren in zowel symptomen als een verlies aan werkefficiëntie. Relatief eenvoudig advies met betrekking tot het plaatsen van bureauschermen loodrecht op TL-buizen, en niet direct voor of achter een raam zonder schaduw, kan voor de patiënt zeer gunstig zijn. Bij oudere patiënten met minder transparante oogmedia kunnen de effecten van verblinding meer invaliderend zijn. Voor deze personen is een waardevolle klinische test het meten van de visuele resolutie in de aanwezigheid van een verblindingsbron, zoals de Marco helderheidsscherptester (Marco Ophthalmic, Jacksonville, FL, VS). Om nuttig advies te kunnen geven over de plaatsing van plaatselijke verlichting (zoals een bureaulamp voor iemand die tegelijkertijd zowel een desktop- of laptopmonitor als gedrukt materiaal op papier moet kunnen zien), moet de optometrist zorgvuldig vragen stellen over de de precieze taakvereisten zijn van cruciaal belang.

Het corrigeren van brekingsfouten

Het bepalen van de juiste refractiecorrectie voor de digitale gebruiker brengt ook uitdagingen met zich mee voor de optometrist. De vereiste werkafstanden kunnen variëren van 70 cm (voor een desktopmonitor) tot 17,5 cm voor een smartphone (Bababekova et al. 2011; Long et al. 2014). Deze afstanden komen overeen met dioptrische eisen van 1,4D tot 5,7D. Voor presbyopische patiënten is het onwaarschijnlijk dat een enkel paar corrigerende lenzen een helder zicht over dit dioptriebereik zal bieden. Gezien de eerder genoemde variatie in kijkhoek voor verschillende apparaten, kunnen bifocale en progressieve additielenzen, waarbij de nabije additie in het onderste deel van de lens is geplaatst, ook niet succesvol zijn. Dienovereenkomstig kan het nodig zijn om meerdere brillen van verschillende formaten (bijvoorbeeld enkelvoudig, bifocaal, trifocaal) voor te schrijven voor de verschillende werkafstanden en kijkhoeken die de patiënt nodig heeft. Beroepsvoorschriften, wellicht een combinatie van een tussentijdse en bijna-correctie, zijn vaak nuttig. Progressieve additielenzen kunnen niet succesvol zijn vanwege de smalle breedte van het leesgebied. Er moet voor worden gezorgd dat de bijna-additielens die wordt voorgeschreven aan een patiënt met presbyopie geschikt is voor de gewenste (of in sommige gevallen vereiste) kijkafstand(en). Zoals hierboven opgemerkt, worden vaak kijkafstanden gehanteerd die aanzienlijk afwijken van 40 cm (2,50D).

Bovendien kan de correctie van kleine hoeveelheden astigmatisme belangrijk zijn. In twee soortgelijke experimenten, Wiggins en Daum (1991) en Wiggins et al. (1992) onderzochten het effect van ongecorrigeerd astigmatisme tijdens het lezen van materiaal vanaf een computerscherm. In beide onderzoeken constateerden de auteurs dat de aanwezigheid van 0,50–1,00D ongecorrigeerd astigmatisme een significante toename van de symptomen veroorzaakte. Hoewel astigmatisme doorgaans wordt gecorrigeerd bij brildragers, is het bij contactlenspatiënten niet ongebruikelijk dat kleine tot matige hoeveelheden astigmatisme ongecorrigeerd blijven. Gezien het feit dat de fysieke aanwezigheid van een contactlens op het hoornvlies ook de symptomen geassocieerd met DES kan verergeren (Rosenfield 2011), kan het bij deze patiënten bijzonder belangrijk zijn dat het visuele ongemak niet verder wordt verergerd door de aanwezigheid van ongecorrigeerd astigmatisme. Bovendien kunnen patiënten met minder dan 1D eenvoudig bijziend of eenvoudig hyperopisch astigmatisme, waarbij één meridiaan emmetropisch is, soms niet gecorrigeerd worden. Bovendien kunnen patiënten die een kant-en-klare (sferische) leesbril kopen, ook ongecorrigeerd astigmatisme ervaren. Daarom kan het nodig zijn om astigmatisme te corrigeren bij patiënten wier visuele eisen vereisen dat ze informatie op een elektronisch scherm bekijken.

Naast het ongemak dat wordt ervaren tijdens het computergebruik, kunnen de symptomen van DES ook een aanzienlijke economische impact hebben. Oculaire en visuele ongemakken kunnen toenemen

het aantal fouten dat tijdens een computertaak wordt gemaakt en waardoor vaker pauzes nodig zijn. Musculoskeletale letsels die verband houden met computergebruik kunnen verantwoordelijk zijn voor minstens de helft van alle gerapporteerde werkgerelateerde verwondingen in de VS (Bohr, 2000). Speklé et al. (2010) merkten op dat conservatieve schattingen van de kosten van aandoeningen aan het bewegingsapparaat voor de Amerikaanse economie, zoals gerapporteerd in 2001, gemeten aan de hand van compensatiekosten, loonverlies en verminderde productiviteit, jaarlijks tussen de 45 en 54 miljard dollar of 0,8% van het bruto binnenlands product lagen. Bovendien kan de prevalentie van nek-, schouder- en armklachten bij computerwerkers oplopen tot wel 62% (Wahlstrom 2005). Naast de productiviteitskosten werd in 2002 geschat dat werkgevers in de VS jaarlijks ongeveer $20 miljard aan werknemersvergoedingen betaalden als gevolg van werkgerelateerde aandoeningen aan het bewegingsapparaat (Chindlea 2008).

Als we specifiek naar DES kijken, geven Daum et al. (2004) schatten dat alleen al het aanbrengen van een geschikte refractieve correctie een productiviteitsstijging van ten minste 2,5% zou kunnen opleveren. Dit zou resulteren in een zeer gunstige kosten-batenverhouding voor een werkgever die computerspecifieke brillen aan werknemers verstrekte. Dienovereenkomstig is het duidelijk dat de economische impact van DES extreem groot is, en het minimaliseren van symptomen die de arbeidsefficiëntie verminderen zal resulteren in aanzienlijke financiële voordelen (Rosenfield et al. 2012b).

Accommodatie en convergentie

Gezien de aanzienlijke vereisten voor dichtbij zicht die gepaard gaan met het kijken naar digitale schermen, zou een alomvattende beoordeling van het accommodatie- en vergentiesysteem moeten worden opgenomen voor alle gebruikers van digitale schermen. De te kwantificeren parameters zijn vermeld in Tabel 2. Het gebruik van Cross-Nott-retinoscopie (Rosenfield 1997) en de bijbehorende phoria (dat wil zeggen een prisma om fixatieverschillen te elimineren) om de feitelijke accommodatie- en convergentierespons voor de specifieke taakvereisten te beoordelen, is bijzonder belangrijk. Als er geen adequate oculomotorische respons wordt gehandhaafd, zal dit resulteren in symptomen en/of verlies van helder binoculair zicht. Hoewel de beoordeling van de maximale accommodatie- (dwz amplitude) en vergentie- (dichtbij punt) reacties nuttig is, geven deze metingen mogelijk geen indicatie van de daadwerkelijke respons die behouden blijft tijdens een aanhoudende taak. Tests die het vermogen van de patiënt beoordelen om snelle en nauwkeurige veranderingen in de oculomotorische reacties aan te brengen, zoals accommoderend en convergentievermogen met behulp van respectievelijk lens- en prismaflippers, zijn vooral nuttig voor personen wier taak het kan vereisen dat ze de fixatie van een verre stimulus veranderen. (misschien kijkend aan de andere kant van een kantoor) naar een tussenpersoon (zoals een desktopcomputer) of dichtbij het doel (kijken naar gedrukt materiaal of een smartphone). De Hart-kaarttest, waarbij patiënten van de ene doelafstand naar de andere moeten overschakelen en moeten rapporteren wanneer zij op elke afstand helder en eenduidig zicht hebben, is een alternatieve en mogelijk superieure methode om de flexibiliteit van accommodatie en vergentie te testen, vergeleken met behulp van lens- of prismaflippers. Deze meer naturalistische methode, waarbij een patiënt fijne details op verschillende kijkafstanden fixeert, omvat alle signalen van het oculomotorische systeem, inclusief tonische, proximale, retinale dispariteit en defocus, en test ook de interactie tussen

accommodatie en vergentie. Opgemerkt moet worden dat de arts voor de Hart-kaarttest geen speciale apparatuur hoeft aan te schaffen. Het eenvoudigweg laten veranderen van de fixatie door de patiënt van een standaard kaart voor gezichtsscherpte op afstand naar een kaart voor dichtbij scherpte op een middellange of korte afstand zal net zo goed werken. De patiënt wordt geïnstrueerd om te rapporteren wanneer de fijne details op elke kaart zowel duidelijk als eenduidig verschijnen. Het aantal cycli (dat wil zeggen het aantal keren dat de patiënt in staat is helder en eenduidig zicht te melden, zowel op afstand als dichtbij) dat de patiënt in een periode van 60 seconden kan voltooien, moet worden geregistreerd, evenals eventuele problemen bij het opruimen. snel een van de doelwitten.

Droge ogen

Droge ogen zijn eerder genoemd als een belangrijke oorzaak van DES. Uchino et al. (2008) hebben symptomen van droge ogen waargenomen bij 10.1% van mannelijke en 21.5% van vrouwelijke Japanse kantoormedewerkers die visuele beeldschermterminals gebruikten. Bovendien werden langere perioden van computerwerk ook in verband gebracht met een hogere prevalentie van droge ogen (Rossignol et al. 1987). In een uitgebreid overzicht hebben Blehm et al. (2005) merkten op dat computergebruikers vaak last hebben van droge, branderige en korrelige ogen na een langere periode van werken. Rosenfield (2011) suggereerde dat deze aan het oogoppervlak gerelateerde symptomen het gevolg kunnen zijn van een of meer van de volgende factoren:
1. Omgevingsfactoren die het uitdrogen van het hoornvlies veroorzaken. Hierbij kan gedacht worden aan een lage luchtvochtigheid, hoge instellingen voor geforceerde luchtverwarming of airconditioning of het gebruik van ventilatoren, overmatige statische elektriciteit of verontreinigingen in de lucht.
2. Verhoogde blootstelling aan het hoornvlies. Desktopcomputers worden doorgaans gebruikt met de ogen in de primaire positie, terwijl gedrukte tekst vaker wordt gelezen met ingedrukte ogen. De verhoogde blootstelling aan het hoornvlies die gepaard gaat met de hogere kijkhoek zou ook kunnen resulteren in een verhoogde snelheid van traanverdamping. Er moet ook worden opgemerkt dat laptopcomputers vaker worden gebruikt bij neerwaartse blik, terwijl zowel tabletcomputers als smartphones zowel primair als neerwaarts gericht kunnen worden gehouden.
3. Leeftijd en geslacht. De prevalentie van droge ogen neemt toe met de leeftijd en is hoger bij vrouwen dan bij mannen (Gayton 2009; Salibello en Nilsen 1995; Schaumberg et al. 2003).
4. Systemische ziekten en medicijnen. Mos et al. (2000, 2008) meldden dat de incidentie van droge ogen groter was bij personen met artritis, allergie of schildklieraandoeningen die niet met hormonen werden behandeld. Bovendien was de incidentie hoger bij personen die antihistaminica, angststillende medicijnen, antidepressiva, orale steroïden of vitamines gebruikten, evenals bij mensen met een slechtere eigen gezondheid. Misschien verrassend genoeg werd een lagere incidentie van droge ogen gevonden bij een hoger alcoholgebruik.

Knippersnelheid

Een andere verklaring voor de hogere prevalentie van symptomen van droge ogen bij het kijken naar digitale schermen kan te wijten zijn aan veranderingen in de knipperpatronen. Verschillende onderzoeken hebben gemeld dat de knipperfrequentie afneemt tijdens computergebruik (Patel et al. 1991; Schlote et al. 2004; Tsubota en Nakamori 1993; Wong et al. 2002). Tsubota en Nakamori (1993) vergeleken bijvoorbeeld de mate van knipperen met de ogen bij 104 kantoormedewerkers wanneer ze ontspannen waren, een boek aan het lezen waren of tekst op een elektronisch scherm bekeken. De gemiddelde knipperfrequentie was 22 per minuut in ontspannen toestand, maar slechts respectievelijk 10 per minuut en 7 per minuut bij het bekijken van het boek of het scherm. Deze drie testomstandigheden varieerden echter niet alleen in de presentatiemethode, maar ook in de taakvorm. Er is opgemerkt dat de knipperfrequentie afneemt naarmate de lettergrootte en het contrast afnemen (Gowrisankaran et al. 2007), of de cognitieve eisen van de taak toenemen.

(Cardona et al. 2011; Himebaugh et al. 2009; Jansen et al. 2010). Daarom kunnen de door Tsubota en Nakamori waargenomen verschillen verband houden met veranderingen in de moeilijkheidsgraad van taken, in plaats van een gevolg te zijn van de overstap van gedrukt materiaal naar een elektronisch beeldscherm. Een recent onderzoek in ons laboratorium vergeleek de knipperfrequentie bij het lezen van identieke tekst vanaf een desktopcomputerscherm met gedrukt materiaal (Chu et al. 2014). Er werd geen significant verschil in de gemiddelde knipperfrequenties gevonden, wat leidde tot de conclusie dat eerder waargenomen verschillen eerder veroorzaakt werden door veranderingen in de cognitieve vraag dan door de presentatiemethode.

Hoewel schermgebruik het totale aantal knipperingen mogelijk niet verandert, concluderen Chu et al. (2014) observeerden een significant hoger percentage onvolledige knipperingen wanneer proefpersonen vanaf een computer lazen (7.02%) in vergelijking met het lezen van gedrukte materialen (4.33%). Het is echter onzeker of veranderingen in de cognitieve vraag ook het percentage onvolledige knipperingen veranderen. Dit kan belangrijk zijn, aangezien er een significante correlatie werd gevonden tussen symptoomscores na de taak en het percentage knipperingen dat als onvolledig wordt beschouwd (Chu et al. 2014). Interessant is dat het verhogen van de algehele knipperfrequentie (door middel van een hoorbaar signaal) geen significante vermindering van de symptomen van DES oplevert (Rosenfield en Portello 2015). Dit zou kunnen impliceren dat het de aanwezigheid van onvolledige knipperingen is, in plaats van veranderingen in de algehele knipperfrequentie, die verantwoordelijk is voor de symptomen. McMonnies (2007) meldde dat onvolledig knipperen zou leiden tot een verminderde dikte van de traanlaag over het inferieure hoornvlies, wat zou resulteren in aanzienlijke verdamping en het uiteenvallen van de traan. Momenteel wordt in ons laboratorium onderzoek gedaan naar het effect van knipperefficiëntieoefeningen om het aantal onvolledige knipperingen op DES-symptomen te verminderen.

Asthenopie

In een overzicht van asthenopie, Sheedy et al. (2003) merkten op dat symptomen die gewoonlijk met deze diagnostische term worden geassocieerd, onder meer vermoeidheid van de ogen, oogvermoeidheid, ongemak, branderig gevoel, irritatie, pijn, pijn, pijnlijke ogen, diplopie, fotofobie, wazigheid, jeuk, tranen, droogheid en het gevoel van een vreemd lichaam zijn. Tijdens hun onderzoek naar het effect van verschillende symptoom-inducerende aandoeningen op asthenopie, stelden deze auteurs vast dat er twee brede categorieën van symptomen bestonden. De eerste groep, externe symptomen genoemd, omvatte een brandend gevoel, irritatie, droge ogen en tranen, en hield verband met droge ogen. De tweede groep, interne symptomen genoemd, omvatte vermoeide ogen, hoofdpijn, oogpijn, diplopie en wazigheid, en wordt doorgaans veroorzaakt door brekings-, accommodatie- of vergentie-afwijkingen. Dienovereenkomstig stelden de auteurs voor dat het onderliggende probleem geïdentificeerd kon worden door de locatie en/of beschrijving van de symptomen.

Er is gesuggereerd dat de slechtere beeldkwaliteit van het elektronische scherm, vergeleken met gedrukt materiaal, verantwoordelijk kan zijn voor de verandering in de knipperfrequentie (Chu et al. 2011). Gowrisankaran et al. (2012) merkten op dat het verslechteren van de beeldkwaliteit door ofwel 1,00D ongecorrigeerd astigmatisme te induceren of het doel te presenteren met een contrast van slechts 7%, geen significante verandering in de knipperfrequentie opleverde voor een bepaald niveau van cognitieve belasting. Verder hebben Gowrisankaran et al. (2007) rapporteerden dat geïnduceerde brekingsfouten, verblinding,

Verminderd contrast en accommodatieve stress (het variëren van de accommodatieve stimulus met ±1,50D tijdens de taak) produceerden feitelijk een toename van de knipperfrequentie. Bovendien hebben Miyake-Kashima et al. (2005) ontdekten dat de introductie van een antireflectiefilm over een computermonitor om verblinding te verminderen een aanzienlijke vermindering van de knipperfrequentie veroorzaakte. Daarom lijkt het er niet op dat het digitale scherm zelf een verminderde visuele stimulus vertegenwoordigt die verantwoordelijk is voor significante veranderingen in de knipperfrequentie.

De blauwlichthypothese

Er is onlangs gesuggereerd dat het blauwe licht dat door digitale beeldschermen wordt uitgezonden een oorzaak van DES kan zijn, hoewel er geen gepubliceerd bewijs is om deze bewering te ondersteunen. Over het algemeen wordt aangenomen dat blauw licht golflengten daartussen omvat
380 en ongeveer 500 nm. Gelukkig wordt het menselijk netvlies beschermd tegen straling met een korte golflengte, die bijzonder schadelijk is, door het hoornvlies dat golflengten onder 295 nm absorbeert en de kristallijne lens die golflengten onder 400 nm absorbeert (Margrain et al. 2004). Kortere golflengten hebben echter een hogere energie, en daarom kunnen kortere belichtingstijden nog steeds resulteren in fotochemische schade. Zichtbaar blauw licht kan het netvlies gemakkelijk bereiken en kan oxidatieve stress veroorzaken in de buitenste segmenten van de fotoreceptoren en in het retinale pigmentepitheel. Deze factoren zijn betrokken bij de ontwikkeling van leeftijdsgebonden maculaire degeneratie (Taylor et al. 1990). Bepaalde groepen kunnen bijzonder gevoelig zijn voor schade door blauw licht, zoals kinderen (vanwege de transparantie van hun kristallijnen lens) en zowel afakische als pseudofake individuen die korte golflengten niet kunnen filteren, of er niet in slagen dit adequaat te doen.

Bovendien is er algemeen gerapporteerd dat blootstelling aan blauw licht betrokken is bij de regulatie van het circadiane ritme en de slaapcyclus, en omgevingen met onregelmatig licht kunnen leiden tot slaapgebrek, wat mogelijk de stemming en taakprestaties beïnvloedt (zie LeGates et al. 2014). Er is inderdaad voorgesteld dat het gebruik van elektronische apparaten door adolescenten, vooral 's nachts, leidt tot een verhoogd risico op een kortere slaapduur, een langere inslaaplatentie en een groter slaaptekort (Hysing et al. 2015). Dienovereenkomstig is het gebruik van brillenglazen met filters om de transmissie van blauw licht te verminderen voorgesteld als een mogelijke behandelingsmodaliteit voor DES. Er moet echter worden opgemerkt dat blootstelling aan zonlicht veel meer verlichting oplevert in vergelijking met welke vorm van kunstmatige verlichting dan ook. Hoewel zonlicht bijvoorbeeld kan variëren tussen 6000 en 70.000 lux (Wang et al. 2015), overschrijdt de opbrengst ervan de typische niveaus van kunstlicht met een factor 100 of meer. Bovendien is de hoeveelheid kortgolvige straling die door digitale schermen wordt uitgezonden veel kleiner dan door de meeste kunstmatige lichtbronnen.

Niettemin blijkt uit een recent onderzoek van Cheng et al. (2014) suggereerden dat het dragen van blauwe filters tijdens een computertaak enig voordeel kan opleveren. Deze auteurs onderzochten het effect van blauwfilters met lage, gemiddelde en hoge dichtheid (in de vorm van een omhullende bril) die tijdens computerwerk worden gedragen in groepen van droge ogen en normale proefpersonen (n = 20 voor elke groep). Ze observeerden een significante vermindering van DES-gerelateerde symptomen in de groep met droge ogen (maar niet in de normale groep).

onderwerpen). Dit effect werd waargenomen voor alle filterdichtheden. Het onderzoek omvatte echter geen controleconditie en dus kan een placebo-effect, waarbij de proefpersonen wisten dat ze een behandeling kregen, niet worden uitgesloten. Verder kan de omhullende bril de traanverdamping bij personen met droge ogen hebben verminderd. Aangezien er nu verschillende blauwfilterlenzen specifiek voor de behandeling van DES op de markt worden gebracht (bijv. Hoya Blue Control, SeeCoat Blue (Nikon) en Crizal Prevencia (Essilor)), is verder onderzoek nodig om zowel de werkzaamheid als het werkingsmechanisme van dit middel vast te stellen. deze filters.

Draagbare technologie

Het lijkt erop dat het gebied van draagbare technologie de komende vijf tot tien jaar dramatisch zal groeien. Op het moment dat dit artikel wordt geschreven, wordt Google Glass (Figuur 1), dat een virtueel beeld projecteerde in het superieure temporele veld van het rechteroog, niet langer op de markt gebracht voor het grote publiek. Het lijkt echter waarschijnlijk dat soortgelijke producten in de toekomst beschikbaar zullen komen. Deze kunnen voor de optometrist aanzienlijke problemen opleveren. In het geval van Google Glass werd het beeld bijvoorbeeld slechts door één oog gezien, waardoor de kans ontstond op binoculaire rivaliteit en visuele interferentie (waarbij twee beelden niet duidelijk van elkaar te onderscheiden zijn). Interessant genoeg waren er veel anekdotische meldingen van hoofdpijn en andere visuele symptomen toen mensen het apparaat voor het eerst gebruikten. Bovendien veroorzaakte het een aanzienlijk verlies van gezichtsveld bij blik rechtsboven (Ianchulev et al. 2014). Een persoon die aan het rijden is, machines bedient of in beweging is, kan ernstig en gevaarlijk getroffen worden door dit gezichtsveldverlies.

Terwijl dit type head-up display ooit alleen beschikbaar was in de militaire en commerciële luchtvaart, worden ze nu aangetroffen in motorvoertuigen ter ondersteuning van de navigatie (Figuur 2). Hun voordelen zijn dat ze het aantal oogbewegingen uit de reisrichting verminderen (Tangmanee en Teeravarunyou 2012). Ze kunnen echter ook resulteren in meerdere, tegenstrijdige stimuli als het geprojecteerde beeld in een andere richting of waargenomen afstand ligt van het echte fixatiedoel. Andere vormen van draagbare technologie kunnen andere problemen met zich meebrengen. Op de pols gemonteerde beeldschermen zoals de Apple Watch (Apple, Cupertino, CA, VS: afbeelding 3) kunnen bijvoorbeeld extreem kleine

tekst vanwege het beperkte schermgebied (ongeveer 3,3 cm bij 4,2 cm).

Er kan echter aanzienlijke waarde zijn voor op een bril gemonteerde technologie bij personen met een handicap die een handsfree apparaat nodig hebben, bijvoorbeeld voor gezichtsherkenning voor visueel gehandicapten en voor het monitoren van ogen en hoofd.

bewegingen bij patiënten met de ziekte van Parkinson (McNaney et al. 2014). Het lijkt vrijwel zeker dat het gebruik van draagbare technologie de komende jaren snel zal toenemen, en ontwerpers van brilmonturen ontwikkelen nu al aantrekkelijkere opties voor dit soort apparaten.

In veel opzichten verschillen de visuele conflicten die worden beschreven met het Google Glass-type apparaat niet van de conflicten die worden ervaren door gebruikers van op een bril gemonteerde biotische telescopen, waarbij het telescopische apparaat hoog op de dragerlens is gemonteerd, zodat de patiënt zich kan bewegen. rond terwijl hij het apparaat draagt, maar kan de telescoop nog steeds gebruiken wanneer dat nodig is voor het 'spotten' van een gedetailleerder afstandsdoel. Het gebruik van op een bril gemonteerde videocamera's kan zelfs vaker voorkomen bij visueel normale personen. Zo worden ze al door een aantal politiekorpsen gebruikt voor het registreren van handelingen van agenten. Naarmate de technologie zich ontwikkelt en kleiner wordt, kun je je gemakkelijk voorstellen dat een videocamera verborgen is in een brilmontuur of lens, waarbij het beeld draadloos wordt verzonden naar een recorder (misschien een smartphone in je zak) of een afgelegen locatie, waar het kan worden opgeslagen. in realtime bekeken door een derde partij. Hoewel dit waardevol kan zijn voor de training van een nieuwe medewerker (het zou een uitstekende manier zijn om een examen op te nemen dat is uitgevoerd door een student-optometrist voor latere beoordeling) of om een collega te assisteren buiten zijn of haar werkelijke locatie, zijn de gevolgen voor de veiligheid en de privacy van opgenomen worden door iemand die een onzichtbaar apparaat draagt, zijn ook aanzienlijk (Rosenfield 2014).

Conclusie

Het is mogelijk dat de technologische revolutie waarin we nu leven in de toekomst gezien kan worden als gelijkwaardig aan de industriële revolutie van het begin van de 19e eeuw. Terwijl laatstgenoemde de ontwikkeling van productiemogelijkheden zag als gevolg van verbeterde ijzerproductieprocessen, het benutten van stoomkracht en de ontwikkeling van de spoorwegen, komt deze uitbreiding voort uit vrijwel onmiddellijke communicatie over de hele wereld en toegang tot enorme informatiebronnen. Het is duidelijk dat technologie een blijvertje is. De visuele eisen van vandaag zijn echter heel anders dan die van vroeger. Digitale elektronische apparaten verschillen aanzienlijk van gedrukt materiaal wat betreft hun kijkafstand, vereiste kijkhoek, mate van symptomen en knipperpatronen. Daarom moet het oogonderzoek worden aangepast om aan deze nieuwe eisen te voldoen.

Een ander probleem waarmee rekening moet worden gehouden, is het toenemende aantal oudere individuen in de bevolking van West-Europa en Noord-Amerika (Rosenthal 2009). In de periode van 1985 tot 2010 is de gemiddelde leeftijd van de Britse bevolking bijvoorbeeld gestegen van 35,4 jaar naar 39,7 jaar. Verwacht wordt dat deze gemiddelde leeftijd in 2035 ruim 42 jaar zal zijn. Verder wordt verwacht dat in 2035 ongeveer 23% van de totale Britse bevolking 65 jaar of ouder zal zijn (http://www.ons.gov.uk /ons/dcp171776_258607.pdf). Dienovereenkomstig lijkt het waarschijnlijk dat de prevalentie van gerapporteerde vermoeide ogen zal blijven stijgen, gelijktijdig met deze toename van het aantal ouderen, met de daarmee samenhangende leeftijdsgebonden toename van verziendheid, astigmatisme, droge ogen

en verlies van mediatransparantie, om nog maar te zwijgen van het feit dat al deze individuen presbyopisch zullen zijn.

Gezien het opmerkelijk hoge aantal uren per dag dat veel (of misschien wel de meeste) mensen nu besteden aan het bekijken van kleine tekst op elektronische schermen op korte werkafstand en vanuit verschillende kijkhoeken, is het de taak van alle oogzorgprofessionals om de symptomen goed te begrijpen. geassocieerd met, en de fysiologie die ten grondslag ligt aan DES. Terwijl de moderne samenleving zich blijft ontwikkelen in de richting van een groter gebruik van elektronische apparaten voor zowel werk als vrijetijdsactiviteiten, lijkt het waarschijnlijk dat de visuele eisen die deze apparaten stellen, zullen blijven toenemen. Het onvermogen om aan deze visuele vereisten te voldoen zal aanzienlijke levensstijlproblemen voor patiënten met zich meebrengen, evenals aanzienlijke ontevredenheid en frustratie.

Samenvatting

Computer vision-syndroom, ook bekend als digitale oogvermoeidheid, is de combinatie van oog- en gezichtsproblemen die verband houden met het gebruik van computers en andere elektronische beeldschermen. Tegenwoordig besteden veel mensen grote aantallen uren aan het kijken naar deze schermen. De visuele eisen verschillen echter aanzienlijk van die van traditioneel gedrukt materiaal, met als gevolg dat tot 80% van de gebruikers significante symptomen melden, zowel tijdens als onmiddellijk na het kijken naar elektronische schermen. Dit artikel bespreekt de belangrijkste oculaire oorzaken van deze aandoening en bespreekt hoe het standaard oogonderzoek moet worden aangepast om aan de hedendaagse visuele eisen te voldoen.

Belangenverstrengeling
De auteur heeft geen financieel belang in de producten die in dit artikel worden beschreven.

Referenties

■■American Academy of Pediatrics – Council on Communications and Media (2013) Kinderen, adolescenten en de media. Kindergeneeskunde 132, 958–61
■■Bababekova Y, Rosenfield M, Huang RR et al. (2011) Lettergrootte en kijkafstand van draagbare smartphones. Optom Vis Sci 88, 795–7
■■Blehm C, Vishnu S, Khattak A et al. (2005) Computer vision-syndroom: een recensie. Overleving Ophthalmol 50, 253–62
■■Bohr PC (2000) Doeltreffendheid van onderwijs in ergonomie op kantoor.
J Occupat Rehab 10, 243–55
■■Cardona G, Garia C, Serés C et al. (2011) Knipperfrequentie, knipperamplitude en traanfilmintegriteit tijdens dynamische visuele weergaveterminaltaken. Curr Eye-onderzoek 36, 190–7
■■Cheng MH, Chen ST, Hsiang-Jui L et al. (2014) Verbetert het blauwlichtfilter het computervisiesyndroom bij patiënten met droge ogen? Levensci J 11, 612–15
■■Chindlea GG (2008) Over een gezonde werkplek. Ann Oradea Universiteit VII, 1998-2005

■■Chu C, Rosenfield M, Portello JK et al. (2011) Computer vision-syndroom: hardcopy versus computerkijken. Oftal Physiol Opt 31, 29-32
■■Chu CA, Rosenfield M, Portello JK (2014) Knipperpatronen: lezen vanaf een computerscherm versus hardcopy. Optom Vis Sci 91, 297–302
■■Daum KM, Clore KA, Simms SS et al. (2004) Productiviteit geassocieerd met de visuele status van computergebruikers. Optometrie 75, 33–47
■■Gayton JL (2009) Etiologie, prevalentie en behandeling van droge ogen. Clin Ophthalmol 3, 405–12
■■Gopinath B, Baur LA, Wang JJ et al. (2011) Invloed van fysieke activiteit en schermtijd op de retinale microvasculatuur bij jonge kinderen. Arterioscler Tromb Vasc Biol 31, 1233–9
■■Gowrisankaran S, Sheedy JE, Hayes JR (2007) Ooglidscheelreactie op asthenopie-inducerende omstandigheden. Optom Vis Sci 84, 611–19
■■Gowrisankaran S, Nahar NK, Hayes JR et al. (2012) Asthenopie en knipperfrequentie onder visuele en cognitieve belasting. Optom Vis Sci 89, 97–104
■■Himebaugh NL, Begley CG, Bradley A et al. (2009) Knipperen en tranen breken tijdens vier visuele taken. Optom Vis Sci 86, 106–14
■■Hysing M, Pallesen S, Stormark KM et al. (2015) Slaap en gebruik van elektronische apparaten in de adolescentie: resultaten van een groot bevolkingsonderzoek. BMJ Open 5, e006748
■■Ianchulev T, Minckler DS, Hoskins HD et al. (2014) Draagbare technologie met op het hoofd gemonteerde displays en visuele functie. JAMA 312, 1799–801
■■Jansen ME, Begley CG, Himebaugh NH et al. (2010) Effect van het dragen van contactlenzen en een bijna-taak op het uiteenvallen van de traanfilm. Optom Vis Sci 87, 350–7
■■Ko P, Mohapatra A, Bailey IL et al. (2014) Effect van lettergrootte en verblinding op computertaken bij jonge en oudere volwassenen. Optom Vis Sci 91, 682–9
■■Kochurova O, Portello JK, Rosenfield M (2015) Is de 3x-leesregel geschikt voor computergebruikers? Geeft 38, 38–43 weer
■■LeGates TA, Fernandez DC, Hattar S (2014) Licht als centrale modulator van circadiane ritmes, slaap en affect. Nat Rev Neurosci 15, 443–54
■■Long J, Rosenfield M, Helland M et al. (2014) Visuele ergonomienormen voor hedendaagse kantooromgevingen. Ergonomie Aust 10, 1–7
■■Margrain TH, Boulton M, Marshall J et al. (2004) Bieden blauwlichtfilters bescherming tegen leeftijdsgebonden maculaire degeneratie? Prog Retin Eye Res 23, 523–31
■■McMonnies CW (2007) Onvolledig knipperen: blootstellingskeratopathie, epitheliopathie van ooglidwissers, droge ogen, refractieve chirurgie en droge contactlenzen. Contactlens Ant Eye 30, 37–51
■■McNaney POR, Vines J, Roggen D et al. (2014) Onderzoek naar de aanvaardbaarheid van Google Glass als een alledaags hulpmiddel voor mensen met Parkinson. In: Proceedings van de SIGCHI-conferentie over menselijke factoren in computersystemen. New York: ACM, blz. 2551–4

■■Miyake-Kashima M, Dogru M, Nojima T et al. (2005) Het effect van het gebruik van antireflectiefilm op de knipperfrequentie en asthenopiesymptomen tijdens beeldschermwerk. Hoornvlies 24: 567–70
■■Moss SE, Klein R, Klein BEK (2000) Prevalentie van en risicofactoren voor het droge-ogen-syndroom. Boog Ophthalmol 118, 1264–8
■■Moss SE, Klein R, Klein BEK (2008) Langetermijnincidentie van droge ogen bij een oudere populatie. Optom Vis Sci 85, 668–74
■■Patel S, Henderson R, Bradley L et al. (1991) Effect van het gebruik van visuele weergave-eenheden op de knippersnelheid en traanstabiliteit. Optom Vis Sci 68, 888–92
■■Portello JK, Rosenfield M, Bababekova Y et al. (2012) Computergerelateerde visuele symptomen bij kantoorpersoneel. Oftal Physiol opt. 32, 375–82
■■Rideout VJ, Foehr UG, Roberts DF (2010) Generatie M2: media in het leven van 8-18-jarigen. Menlo Park, Californië: Kaiser Family Foundation
■■Rosenfield M (1997) Accommodatie. In: Zadnik K (red.) Het oogonderzoek: metingen en bevindingen. Philadelphia, PA: WB Saunders, pp. 87–121
■■Rosenfield M (2011) Computervisiesyndroom: een overzicht van oculaire oorzaken en mogelijke behandelingen. Oftal Physiol Opt 31, 502–15
■■Rosenfield M (2014) Brillenglazen van de toekomst. Opticien
233, 22–4
■■Rosenfield M, Portello JK (2015) Computervisiesyndroom en knipperfrequentie. Curr Eye Res 14, 1–2
■■Rosenfield M, Howarth PA, Sheedy JE et al. (2012a) Visie en IT-displays: een geheel nieuwe visuele wereld. Oftal Physiol opt. 32, 363–6
■■Rosenfield M, Hue JE, Huang RR et al. (2012b) Ongecorrigeerd astigmatisme, symptomen en taakuitvoering tijdens computerlezen. Oftal Physiol opt. 32, 142–8
■■Rosenthal BP (2009) Vergrijzende bevolking. In: Rosenfield M, Logan N (eds) Optometrie: wetenschap, technieken en klinisch management. Edinburgh: Butterworth-Heinemann; 2009: blz. 499–511
■■Rossignol AM, Morse EP, Summers VM et al. (1987) Gebruik van visuele beeldschermterminals en gerapporteerde gezondheidssymptomen onder administratief personeel in Massachusetts. J Occup Med 29, 112–18
■■Salibello C, Nilsen E (1995) Bestaat er een typische VDT-patiënt?
Een demografische analyse. J Am Optom Assoc 66, 479–83
■■Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE et al. (2003) Prevalentie van het droge-ogen-syndroom onder Amerikaanse vrouwen. Am J Ophthalmol 136, 318–26
■■Schlote T, Kadner G, Freudenthaler N (2004) Duidelijke vermindering en duidelijke patronen van oogknipperen bij patiënten met matig droge ogen tijdens gebruik van videoterminals. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 242, 306–12
■■Sheedy JE, Hayes J, Engle J (2003) Is alle asthenopie hetzelfde?
Optom Vis Sci 80, 732–9

■■Speklé EM, Heinrich J, Hoozemans MJM et al. (2010) De kosteneffectiviteit van het RSI QuickScan-interventieprogramma voor computerwerkers: resultaten van een economische evaluatie naast een gerandomiseerde gecontroleerde studie. BMC-musculoskelstoornis 11, 259-70
■■Tangmanee K, Teeravarunyou S (2012) Effecten van geleide pijlen op het head-updisplay richting de voorruit van het voertuig. Network of Ergonomics Societies Conference (SEANES), 2012 Zuidoost-Azië. IEEE Xplore 1–6
■■Taylor HR, Muñoz B, West S et al. (1990) Zichtbaar licht en risico op leeftijdsgebonden maculaire degeneratie. Trans Am Ophthalmol Soc 88, 163–78
■■Tsubota K, Nakamori K (1993) Droge ogen en videodisplayterminals. N Engl J Med 328, 584–5
■■Uchino M, Schaumberg DA, Dogru M et al. (2008) Prevalentie van droge ogen onder Japanse gebruikers van beeldschermterminals. Oogheelkunde 115, 1982-1998
■■Vanderloo LM (2014) Schermkijken bij kleuters in de kinderopvang: een systematische review. BMC Pediatr 14, 205–20
■■Von Noorden GK (1985) Burian-Von Noorden's binoculaire visie en oculaire motiliteit. Theorie en beheer van scheelzien (3e edn). St.Louis: CV Mosby; 1985: blz. 329–42
■■Wahlstrom J (2005) Ergonomie, aandoeningen van het bewegingsapparaat en computerwerk. Bezet Med 55, 168–76
■■Wang Y, Ding H, Stell WK et al. (2015) Blootstelling aan zonlicht vermindert het risico op bijziendheid bij resusapen. PLoS One 10, e0127863
■■Wiggins NP, Daum KM (1991) Visueel ongemak en astigmatische refractiefouten bij VDT-gebruik. J Am Optom Assoc 62, 680–4
■■Wiggins NP, Daum KM, Snyder CA (1992) Effecten van restastigmatisme bij het dragen van contactlenzen op visueel ongemak bij VDT-gebruik. J Am Optom Assoc 63, 177–81
■■Wong KKW, Wan WY, Kaye SB (2002) Knipperen en opereren: cognitie versus visie. Br J Ophthalmol 86, 479